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10月的一个下午，在准备了随行医疗包之后，广州市花都区花山镇卫生院全科医生黄剑勤和随行护士，又前往辖区家庭医生病床患者居住地展开上门就诊服务。根据任务安排，她一下午要看七八名患者，所以路上一刻也不敢耽误。

据第一财经记者采访了解，目前对于老年人的健康管理服务，全国各地还是通过推行《国家基本公共卫生服务规范》，明确服务流程和内容，通过家庭医生签约的方式，每年为65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导等。

“针对老年人方面的家庭医生签约服务，其实主要还是慢病管理方面，随着年龄的增长，老年人多数患有高血压、糖尿病等疾病，需要长期慢病随访和服药治疗，并进行科学的膳食管理搭配和体育锻炼，因此日常的专业医学指导成为关键。”花山镇卫生院全科医生主任骆献飞告诉第一财经记者。

我国养老服务和医疗服务互不衔接，老年人群是卫生服务的主体，对医疗服务依赖性更强。很多基层地区老年人的医疗康复服务与养老照料的需求无法得到有效满足。

在我国“未备先老”的背景下，老年人群整体健康形势不容乐观，如何提升老年人的健康管理服务内涵，成为当前养老服务体系建设和医药卫生体制改革面临的重要议题。

忙碌的上门服务

作为一名全科医生，黄剑勤每天工作十分忙碌，除了日常坐诊之外，每周还要腾出1天半的时间去上门为辖区居住的老年人提供“家庭病床”服务。目前，老年人常见的养老方式主要有居家养老和机构养老两种，而在面临健康问题时，二者的现实需求一致。

据《关于推进广东省家庭医生签约服务高质量发展实施方案》，家庭医生签约也提供上门服务，现阶段服务对象主要包括恶性肿瘤需支持治疗、慢性心力衰竭、严重慢性肺部疾病、肝硬化、脑血管意外及其后遗症、植物状态、瘫痪合并褥疮感染、吞咽困难、尿潴留等有需求的患者。服务内容主要包括上门巡诊、治疗、随访、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。

黄剑勤的上门服务对象为在养老服务机构以及村（居）民家中建床的“家庭医生”签约患者。据花山镇卫生院介绍，该院共计有4名全科医生组成的多个家庭医生团队，对辖区老年人提供日常家庭病床上门服务。

“而对于一些行动不便的失能老年人，如果符合建床指征，我们会与家属商量通过建立‘家庭病床’的形式为患者提供定期巡诊，上门送医、送药的服务。”骆献飞说。

每次出门服务之前，准备工作也有很多。在确定第二天要去哪几户老年人住处上门之后，黄剑勤要梳理他们的病历资料，了解对方的病情以及所需要的药物和器械产品需求。“有的老年患者需要开药，或者更换尿管、胃管等，我需要提前开出处方并前往药房拿好这些医疗物资。”

一切准备妥当之后，次日按时出发。十几分钟之后，第一财经记者随黄剑勤医生抵达了花山镇敬老院，这里居住了大概50多名老人，他们大多是当地城乡五保人员，或者孤寡独居老人等。敬老院负责人告诉记者，这里很多老年人本身患有慢性病，十几名人员因行动不便等原因，长期卧病在床。

当天下午，86岁的程阿婆，正坐在走道凳子上与其他院友聊天。她身患糖尿病已十余年，由于日常饮食管理不善，目前腿部已出现了红斑，有转变为糖尿病足的风险。黄剑勤蹲下身子，用双手掀开她的裤腿，并用消毒棉签，轻轻地给程阿婆擦拭、消毒，并叮嘱她要注意控制饮食。

在问诊之后，黄剑勤给程阿婆测量血糖。“血糖指数还好，但还是要控制一下，她有时候会控制不住嘴，想吃甜食，家属会定期送一些过来。”说着，黄剑勤随后又叮嘱护工到程阿婆的房间，收走了她私藏的糖果、饼干等零食。

程阿婆的行动还算方便。另一位年迈的阿公由于中风，导致身体偏瘫，行动不便，甚至坐在凳子上，也无法自我挪动身体。为了方便给这位阿公看病，黄剑勤和护士以及另外一位养老机构护理人员，3人花了几分钟时间才将他的身体以及腿部挪正。随后，黄剑勤又蹲下为这名阿公进行腿部按摩等治疗。

“一下午的时间，起码要看六七位患者，这样才算是效率较高，但这样也会导致行程较赶，对于我们基层诊疗来说，工作量还是蛮大的。”黄剑勤说。

当天下午，黄剑勤花费了2个多小时的时间在敬老院为6名老年人进行了生命体征监测、问诊、查体、日常活动和用药的询问，仔细了解并记录他们的身体状况，制定了个性化的自我护理指导和建议，建立个人档案，便于后期随访。随后，黄剑勤又赶紧驱车来到几公里外的一位居民家中进行巡诊。

下午4点半，回到医院，黄剑勤又快速回到办公室，及时记录上门服务老年患者的病情情况，完成病程记录，并做好相关登记等工作。